申請(届出)
者名	台東　太郎	本人との
関係	本人	
申請(届出)
者住所	東京都台東区東上野４丁目５番６号	連絡先
電話番号	03-5246-1111	
被保険者番号	１２３４５６７８	個人番号	１２３４５６７８９０１２	
被  保  険  者	フリガナ	　　タイトウ　タロウ	
	氏名	　　台東　太郎	
	生年月日	　　昭和20年1月1日	
	住所	東京都台東区東上野４丁目５番６号	

記入例

別記第３３号様式（第２７条関係）
後期高齢者医療　長期入院日数届書

＜長期入院に関する届出欄＞

入院日数合計（	日間）						

①	届出日の前12か月の入院日数			～	（	日間）	
	入院をした保険医療機関等	名	称		
		所在地 		

②	届出日の前12か月の入院日数			～	（	日間）	
	入院をした保険医療機関等	名	称		
		所在地 		

③	届出日の前12か月の入院日数			～	（	日間）	
	
入院をした保険医療機関等	名	称		
		所在地 		

④	届出日の前12か月の入院日数			～	（	日間）	
	
入院をした保険医療機関等	名	称		
		所在地 		

⑤	届出日の前12か月の入院日数			～	（	日間）	
	入院をした保険医療機関等	名	称		
		所在地 		

　　　東京都後期高齢者医療広域連合長　宛

・上記のとおり、関係書類を添えて入院日数届書を提出します。
・資格確認書を保有し、長期入院被保険者として認定された場合は、長期入院該当日を資格確認書に併記することを希望します。
令和　６　年　１　月　１　日

【　担当処理欄　】
　　　　　　
適　　用	
長期入院

却　　下	適用（却下）日	
記入不要

　　年　　月　　日	　
受付者　　　　　　入力者　　　　　　再検者	受　付　印　		
（用紙規格　Ａ４）