申請(届出)
者名		本人との
関係	
	
申請(届出)
者住所		連絡先
電話番号		
被保険者番号		個人番号		
被  保  険  者	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		
	住所		
	
別記第３３号様式（第２７条関係）
後期高齢者医療　長期入院日数届書

＜長期入院に関する届出欄＞

入院日数合計（	日間）						

①	届出日の前12か月の入院日数			～	（	日間）	
	入院をした保険医療機関等	名	称		
		所在地 		

②	届出日の前12か月の入院日数			～	（	日間）	
	入院をした保険医療機関等	名	称		
		所在地 		

③	届出日の前12か月の入院日数			～	（	日間）	
	
入院をした保険医療機関等	名	称		
		所在地 		

④	届出日の前12か月の入院日数			～	（	日間）	
	
入院をした保険医療機関等	名	称		
		所在地 		

⑤	届出日の前12か月の入院日数			～	（	日間）	
	入院をした保険医療機関等	名	称		
		所在地 		

　　　東京都後期高齢者医療広域連合長　宛

・上記のとおり、関係書類を添えて入院日数届書を提出します。
・資格確認書を保有し、長期入院被保険者として認定された場合は、長期入院該当日を資格確認書に併記することを希望します。
　　　年　　月　　日

【　担当処理欄　】
　　　　　　
適　　用	
長期入院

却　　下	適用（却下）日	　　年　　月　　日	　
受付者　　　　　　入力者　　　　　　再検者	受　付　印　		
（用紙規格　Ａ４）