被保険者番号										
フリガナ		
被保険者氏名	
	
生年月日	明治・大正・昭和　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日	
住所	〒
	
連絡先	　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　）	
東京都後期高齢者医療広域連合長　あて
申請日　　令和　　　　年　　　　月　　　　日

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を申請します。
	
後期高齢者医療マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書

【確認事項】以下の点をご確認のうえ、ご申請ください。

・利用登録を解除すると、マイナンバーカードによるオンライン資格確認を行うことはできません。
・利用登録解除がマイナポータル上の「健康保険証利用登録の申込状況」画面に反映されるまで、申請から２～３か月程度時間がかかる場合があります。
・利用登録の解除後から保険証の有効期限（最長：Ｒ７年７月３１日）までに、医療機関・薬局を受診する場合は、お手元の保険証をご利用ください。
・解除申請後から解除がなされるまでの間（１～２か月程度）に、他道府県へ転出された場合には、転出後の医療保険者（他道府県広域連合）に対し、自身が以前に加入していた医療保険者（東京都後期高齢者医療広域連合）に対して解除申請を行った旨を申し出るとともに、資格確認書の申請を行うようにしてください。
・健康保険証の利用登録解除をした後も再度利用登録を行うことは可能です。

（※）以下は、ご家族・後見人等、被保険者ご本人以外の方が申請される場合にご記入ください。
届出人	　　　

〒

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　本人との関係（　　　　　　）　　　　　　　　　　

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本人確認書類	確認者	入力者	受付者	受　付　印		

個人番号カード・運転免許証・運転経歴証・旅券・障害者手帳・在留カード・住基カード・健康保険証(　 　 　)・介護保険証・介護負担割合証・年金手帳・シルバーパス・診察券(　  枚)・キャッシュカード・クレジットカード・（　　  　    　）						
	確認日	入力日	受付日			

					

【処　理　欄】