第2号様式(第7条関係)
景観計画区域内における行為の事前協議書
年　　　月　　　日　　　　
　　東京都台東区長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(事業主)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　　

　東京都台東区景観条例第14条第1項の規定により、次のとおり関係図書を添えて届け出ます。	
工事件名	　	
行為地の住居表示	　東京都台東区	
地域の別(名称)	□景観基本軸　(□隅田川　□神田川　□浅草通り　□雷門通り　□かっぱ橋本通り　□中央通り)
□景観形成特別地区　上野恩賜公園周辺(□A　□B　□C　□D　ゾーン)
□景観形成特別地区　(□旧岩崎邸　□隅田公園周辺　□浅草寺周辺　□浅草六区地区)
□景観育成地区　(谷中地域)
□下町景観形成地域　(□北西部地域　□北部地域　□中部地域　□南部地域)	
工事予定年月日	年　　　月　　　日　から
年　　　月　　　日　まで	確認申請予定年月日	年　　　月　　　日　　	
設計者	住所	　	電話番号	　	
	事務所名	　	担当者	　	
連絡者	住所	　	電話番号	　	
	会社名	　	担当者	　	
都市計画等の
地域指定	用途地域	□商業　□近隣商業　□第一種中高層住居専用　□第二種中高層住居専用
□第一種住居　□第二種住居　□準工業	
	その他	□地区計画　(　　　　　　　　)　□景観まちづくり協定　(　　　　　　　　)
□建築協定　(　　　　　　　　)　□景観協定　(　　　　　　　　)	
対象行為	□建築物　□工作物	□新築　□増築　□改築　□移転　□外観の変更(□修繕　□模様替　□色彩変更)	
	□屋外広告物	□表示　□設置　□改造　□移設　□外観の変更(□色彩変更　□修繕　□表示方法変更)	
建築物の概要	敷地面積	m2	延べ床面積	m2	建築物の高さ	m	
	構造・規模	□RC　□S　□SRC　□W造　地上　　階　地下　　階	緑化	□地表部　□壁面　□屋上	
	建物用途	□共同住宅　(住戸数　　　戸)　□事務所　□その他　(　　　　　　　　　　)	
工作物の概要	工作物の種類	1)　建築基準法第88条に規定する工作物
□高さ6m超の煙突　□高さ15m超の鉄塔等　□高さ4m超の広告塔等
□高さ8m超の高架水槽等　□その他、確認申請を必要とする工作物	
		2)　東京都台東区景観条例で定めるその他の工作物
□高さ2m以上かつ長さ10m以上の門、塀等
□高さ4m以上の街灯、アンテナ等　□高さ6m以上の受水槽等
□河川を横断する橋梁その他これに類するもの
□アーケード　□公共交通機関の附属施設
□その他の工作物(　　　　　　　　　　)	
開発行為の種別	□切土　　□盛土　　□その他　(　　　　　　　　　　　　)	
屋外広告物の概要	種類	□広告塔　□壁面看板　□袖看板　□その他　(　　　　　　)	数量	　	
	主な表示内容	　	表示面積	m2