第4号様式(第9条関係)

景観計画区域内における行為の完了等報告書

年　　　月　　　日

東京都台東区長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　　　)　　　　　

　東京都台東区景観条例第19条の規定により、届け出た行為を(　完了　)したので、次のとおり報告します。	
事前協議	　受付　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
工事件名	　	
行為地の住居表示	　東京都台東区	
着手年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
完了・中止年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
中止の理由	　	
備考	※竣工写真等
　・竣工写真　①2方向以上で届出対象物と周辺の街並みとの関係が分かるもの
　　　　　　　②建築物の場合は、各立面が分かるもの
　・配置図　撮影位置及び方向を図示したもの