第3号の2様式(第8条関係)

景観計画区域内における行為の事前協議書(変更)
年　　　月　　　日　　　　
　東京都台東区長　殿
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　
　東京都台東区景観条例第14条第1項の規定による協議に係る事項について、変更したいので次のとおり関係図書を添えて届け出ます。	
事前協議	　受付　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　号	
工事件名	　	
行為地の住居表示	　東京都台東区	
地域の別	□景観基本軸(□隅田川　□神田川　□浅草通り　□雷門通り　□かっぱ橋本通り
□中央通り)
□景観形成特別地区　上野恩賜公園周辺(□A　□B　□C　□D　ゾーン)
□景観形成特別地区(□旧岩崎邸　□隅田公園周辺　□浅草寺周辺　□浅草六区地区)
□景観育成地区(谷中地域)
□下町景観形成地域(□北西部地域　□北部地域　□中部地域　□南部地域)	
着手予定年月日	年　　月　　日　	完了予定年月日	年　　月　　日　	
設計者	住所	　	電話番号	　	
	事務所名	　	担当者	　	
連絡者	住所	　	電話番号	　	
	会社名	　	担当者	　	
都市計画等の地域指定	用途地域	　	その他	　	
屋外広告物の概要	種類	　	数量	　	
	主な表示内容	　	表示面積	m2	
	色彩	　	
	主な変更点