第１号様式（第５条関係）
（１面）

景観計画区域内における行為の届出書

年　　　月　　　日　　

　東京都台東区長　　　殿

届出者(事業主)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	
　	法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　景観法第１６条第１項の規定により届け出ます。

（事前協議　　受付　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　号）

	
　	※台東区受付欄	　	
　	
（注意）
１　※欄には、記入しないでください。

２　設計又は施工方法を変更する場合は、景観計画区域内における行為の変更届出書（第３号様式）により速やかに届出をしてください。

３　大規模建築物等の建築等に係る案件で、東京都と事前協議した場合は、事前協議図書の写しを一式添付してください。

４　行為の完了後は、景観計画区域内における行為の完了等報告書（第４号様式）に※竣工写真等を添えて速やかに報告をしてください。

※竣工写真等
　竣工写真　①２方向以上で届出対象物と周辺の街並みとの関係が分かるもの
②建築物の場合は、各立面が分かるもの
配 置 図  撮影位置及び方向を図示したもの	

（２面）
　	
　	工事件名	　	　	
	１　行為の場所	住居表示	東京都台東区		
		地域の別	□景観基本軸（□隅田川 □神田川 □浅草通り □雷門通り □かっぱ橋本通り □中央通り）
□景観形成特別地区　上野恩賜公園周辺（□Ａ □Ｂ □Ｃ □Ｄ ゾーン）
□景観形成特別地区（□旧岩崎邸 □隅田公園周辺 □浅草寺周辺 □浅草六区地区）
□景観育成地区（谷中地域）
□下町景観形成地域（□北西部地域 □北部地域 □中部地域 □南部地域）		
	２　届出対象行為の種類、設計又は施工方法	届出対象行為	届出対象行為の内容		
		(1)建築物の新築、増築、改築若しくは移転、外観を変更することとなる修繕若しくは模様替又は色彩の変更（景観法第１６条第１項第１号）	区分	新築・増築・改築・移転・外観の変更(修繕・模様替・色彩変更)		
			用途	高さ
m	階数
階		
			敷地面積
m2	延べ面積
m2		
			外壁色彩のマンセル値	外壁基本色
　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）		
				強調色
　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）		
				アクセント色
色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）		
				屋根色
　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）		
			（大規模建築物等の建築等に係る事前協議案件の場合）
事前協議書受付番号：　第　　号　　年　　月　　日		
		(2)工作物の新設、増築、改築若しくは移転、外観を変更することとなる修繕若しくは模様替又は色彩の変更（景観法第１６条第１項第２号）	区分	新設・増築・改築・移転・外観の変更(修繕・模様替・色彩変更)		
			用途	築造面積
m2		
			高さ
m	　		
			外観色彩のマンセル値	外観基本色
　色相（　　　）／明度（　　　）／彩度（　　　）		
		(3)都市計画法第４条第１２項に規定する開発行為（景観法第１６条第１項第３号）	開発区域の面積
m2	構築する施設		
			法面及び擁壁の高さ
m	法面及び擁壁の長さ
m		
　	

(3面)
　	
　	3　行為の期間	着手予定日　　　　　年　　　月　　　日
完了予定日　　　　　年　　　月　　　日	　	
	4　景観に関する情報の提供	種別	□説明会(　　　　回)　　□個別訪問
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
		情報提供を行った日又は期間	　　　年　　月　　日～

　　　年　　月　　日	人数　　　　　　　　　　　　人		
		使用した図書	　		
		出された意見及びそれに対する措置	　		
	5　備考