別記第5号様式（第10条関係）

状況報告書
年　　月　　日　　
　台東区長　　　　殿	
　	認定計画実施者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
認定計画実施者の氏名又は名称　　　　　　　　　　
　東京都台東区長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第10条第2項の規定に基づき、下記のとおり建築又は維持保全の状況について報告します。
記

1　長期優良住宅建築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　認定に係る住宅の位置

4　報告の内容

　(本欄には記入しないでください。)	
　	受付欄	　	
	年　　月　　日　　		
	第　　　　　号　　		
	係　員	　		
(注意)
　1　認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。